Behandlung

Viele Antidepressiva, wie die häufig verwendeten SSRIs (deutsch: Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer), erhöhen zunächst die Menge bestimmter Botenstoffe im Gehirn, zum Beispiel Serotonin.

Durch diese Veränderung setzt das Gehirn nach einiger Zeit Anpassungsprozesse in Gang: Es bildet zum Beispiel neue Verbindungen zwischen Nervenzellen, stärkt bestehende Synapsen und fördert die Flexibilität des Gehirns (Neuroplastizität). Dadurch bessern sich depressive Symptome, wie die niedergeschlagene Stimmung und negative Denkmuster lösen sich.  

Unser Gehirn ist allerdings ein hochkomplexes Organ, dessen Systeme in permanenter Wechselwirkung miteinander stehen. Daher sind weder die neurobiologischen Ursachen der Depression noch die genaue Wirkung der Antidepressiva im Detail verstanden. 

Ob Antidepressiva sinnvoll sind, sollte mit der Ärztin oder dem Arzt besprochen werden. Die Entscheidung für oder gegen eine medikamentöse Behandlung hängt u.a. vom Schweregrad der Depression, den Wünschen des Patienten und dem früheren Krankheitsverlauf ab. 

• Leichte Depressionen: Hier können zunächst auch digitale Angebote verschrieben werden (z.B. Online-Programme, Apps). Bessert sich die Depression nicht oder gab es bereits früher schwerere Depressionen, muss individuell entschieden werden, ob mit Antidepressiva oder Psychotherapie behandelt wird.
• Mittelschwere Depressionen: Antidepressiva oder Psychotherapie werden empfohlen.
• Schwere Depressionen: Eine Kombination aus Antidepressiva und Psychotherapie wird empfohlen.

Antidepressiva wirken nicht sofort wie Schmerztabletten oder Schlafmittel unmittelbar nach der Einnahme. Meist zeigt sich aber innerhalb von zwei Wochen eine erste Besserung der depressiven Symptome. Oft dauert es drei bis vier Wochen, bis sich die volle antidepressive Wirkung zeigt. 

Wichtig ist: Antidepressiva dürfen bei Besserung nicht sofort wieder abgesetzt werden, da sonst das Risiko groß ist, dass die Depression zurückkommt - ähnlich wie sich auch nach Absetzen eines Blutdruckmittels der Blutdruck wieder verschlechtern würde. Um langfristig einen Rückfall zu vermeiden, sollten die Antidepressiva auch nach Abklingen der Depression für etwa sechs bis zwölf Monate in gleicher Dosierung weiter eingenommen werden. Ist die Depression sehr schwer und gab es bereits mehrere depressive Erkrankungsphasen, dann ist oft eine über mehrere Jahre gehende Einnahme der Medikamente zur Rückfallverhütung zu empfehlen. Wichtig ist, die Medikamente nie ohne ärztliche Rücksprache eigenmächtig abzusetzen. Mehr Informationen zur Vermeidung von Rückfällen finden Sie in dem Eintrag zur Rückfallprophylaxe.

Es stehen verschiedene Antidepressiva zur Verfügung, die sich weniger in ihrer Wirksamkeit als in der Art möglicher Nebenwirkungen unterscheiden. Das Ziel der Behandlung ist immer das Gleiche: das Abklingen der Depression bei gleichzeitig guter Verträglichkeit des Medikaments. Welches Medikament am besten passt, entscheiden Patient und behandelnder Arzt gemeinsam. Wird ein Antidepressivum nicht vertragen, so kann auf ein anderes mit einem anderen Nebenwirkungs-Risiko umgestellt werden. Antidepressiva werden im Übrigen auch bei anderen Erkrankungen wie Angststörungen oder Zwangserkrankungen eingesetzt.

Neben Antidepressiva können weitere Medikamente bei Depression verordnet werden, wie beispielsweise Beruhigungs- und Schlafmittel kurzfristig zu Beginn der Behandlung. Diese sollten aber wegen der Gefahr der Abhängigkeit nicht über längere Zeit eingenommen werden. Auch Medikamente aus der Gruppe der Neuroleptika können bei schwerer Depression mit wahnhaften Symptomen sinnvoll sein.

In der Behandlung leichter und mittelschwerer Depression kann auch Johanniskraut zum Einsatz kommen. Hinweise auf eine antidepressive Wirksamkeit liegen aber nur für einige hoch dosierte Präparate vor, und auch nicht für die Behandlung schwerer Depressionen. Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sind wie bei anderen Antidepressiva auch bei Johannniskrautpräparaten zu beachten.

Menschen reagieren auf Antidepressiva unterschiedlich. Während viele Menschen keine Nebenwirkungen oder nur in den ersten Tagen leichte Nebenwirkungen verspüren, leiden andere unter Nebenwirkungen, die auf Dauer nicht akzeptabel sind. Nebenwirkungen sind zum Beispiel Mundtrockenheit, ein veränderter Blutdruck, Schlaflosigkeit, verminderte Libido oder Erektionsstörungen. Da unterschiedliche Antidepressiva unterschiedliche Nebenwirkungen haben können, kann eine Umstellung auf ein anderes Antidepressivum sinnvoll sein. 

Wichtig ist, auftretende Nebenwirkungen dem behandelnden Arzt mitzuteilen und die Medikamente nie eigenständig abzusetzen. Mit dem Arzt kann besprochen werden, wie sehr die Nebenwirkungen beeinträchtigen, und ob gegebenenfalls eine Änderung (zum Beispiel Reduktion der Dosis, anderes Medikament) vorgenommen werden muss. Da es eine größere Auswahl an Antidepressiva gibt, gelingt es in der Regel, ein Antidepressivum zu finden, das wirkt und auch vertragen wird.

Was kann beim Absetzen passieren?

Wenn Sie das Antidepressivum einfach absetzen, oder die Dosis auf einmal stark senken, kann das vorübergehend Beschwerden auslösen. Diese Beschwerden werden Absetzbeschwerden genannt und haben nichts mit Abhängigkeit zu tun. Sie können bei vielen Antidepressiva vorkommen. Beispiele für sogenannte Absetz-Beschwerden sind:

• Grippe-ähnliche Beschwerden, Kopfschmerzen
• Alpträume, Schlafprobleme   
• Übelkeit und Erbrechen
• Schwindel, Benommenheit, Gleichgewichtsstörungen
• stromschlagähnliche Missempfindungen
• Reizbarkeit, Angst, oder Unruhe, zum Beispiel Hin- und Herlaufen

In der Regel treten diese Beeinträchtigungen innerhalb von 2 bis 4 Tagen nach dem Absetzen auf und verschwinden innerhalb von 2 bis 6 Wochen wieder.

Es ist auch möglich, dass es zu einem Rebound-Phänomen kommt: nach einem plötzlichen, d.h. zu schnellem Absetzen kann die Depression wiederkommen.

Antidepressiva richtig absetzen

Generell ist es wichtig, dass Sie ein Medikament nicht eigenständig ohne ärztliche Rücksprache  absetzen. Welches Vorgehen für Sie geeignet ist, hängt dann von verschiedenen Faktoren ab. Je nach Dauer der Einnahme, Wirkung des Antidepressivums und Verbesserung der depressiven Symptome kann das Medikament recht schnell oder über einen längeren Zeitraum abgesetzt werden.

Wie das Absetzen gestaltet wird, hängt z.B. von dem Grund für das Absetzen oder der bisherigen Dauer der Einnahme ab. Wenn das Medikament nicht ausreichend wirkt oder starke Nebenwirkungen verursacht, kann ein schnelleres Vorgehen sinnvoll sein. Ist die Behandlung hingegen erfolgreich abgeschlossen, sollte das Absetzen langsam über einen Zeitraum von mindestens 8 bis 12 Wochen erfolgen („Ausschleichen“). Treten beim Reduzieren der Dosis Beschwerden auf, wird häufig empfohlen, zur vorherigen Dosis zurückzukehren und das Absetzen in kleineren Schritten fortzusetzen. Regelmäßige ärztliche Begleitung während und nach dem Absetzen ist dabei besonders wichtig.

Die Kognitive Verhaltenstherapie ist eine Form der Verhaltenstherapie. Sie geht davon aus, dass unser Verhalten, unsere Überzeugungen und Gedanken erlernt werden und eng miteinander verknüpft sind. Ziel der Kognitiven Verhaltenstherapie ist, bestimmte Verhaltens- oder Denkweisen gezielt zu verändern und darüber die psychische Gesundheit zu verbessern.

In einer Depression führen bestimmte Verhaltensweisen wie zum Beispiel ein starker Rückzug von Hobbies und Freunden dazu, sich noch mehr allein und niedergeschlagen zu fühlen. In der Therapie werden Aktivitäten gemeinsam geplant und geschaut, dass es auch ausreichend positive Aktivitäten gibt, die die Stimmung verbessern können. Ebenso wird in der Therapie geschaut, ob es unrealistische oder belastende Überzeugungen gibt. So kann z.B. die Überzeugung „Alles, was ich mache, geht schief“ das Verhalten beeinflussen und dazu führen, Herausforderungen oder neue Aufgaben gar nicht mehr anzugehen. In der Kognitiven Verhaltenstherapie geht es daher vor allem um die Vermittlung und das Erlernen neuer Verhaltens- und Denkmuster, sodass freudvolleres Erleben möglich wird und sich die Stimmung normalisieren kann.  

Die Therapie findet im Einzelgespräch statt. Auch Gruppensitzungen sind möglich. Das therapeutische Vorgehen ist klar strukturiert und die in der Therapie besprochenen Themen beziehen sich hauptsächlich auf die Gegenwart. Pro Woche finden in der Regel eine bis maximal zwei Sitzungen statt. Die Behandlung erstreckt sich in der Regel auf bis zu 24 Sitzungen (Kurzzeittherapie), wobei Verlängerungen auf bis zu 60 Sitzungen möglich sind.

Die Systemische Therapie stellt die Beziehungen zu anderen Menschen in den Vordergrund, um Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Erkrankungen zu erklären. Sie betrachtet depressive Symptome nicht isoliert, sondern im Kontext des sozialen Umfelds – wie Familie, Partnerschaft oder Arbeit. Die depressiven Symptome werden als Ausdruck von Spannungen und ungelösten Konflikten innerhalb eines solchen Systems verstanden. 

Im Mittelpunkt der Therapie stehen zwischenmenschliche Beziehungen. Dabei wird geprüft, ob bestimmte Verhaltensmuster die Depression verstärken oder aufrechterhalten (z.B. Rückzug bei Konflikten oder übermäßige Verantwortungsübernahme). In der Therapie gilt der Betroffene als Experte für sein Leben. Gemeinsam werden Lösungen gesucht und persönliche Stärken wie Freundschaften oder Humor aktiviert.

Eine Besonderheit der systemischen Therapie ist die Möglichkeit, wichtige Bezugspersonen in gemeinsamen Sitzungen aktiv in die Behandlung einzubeziehen, wie etwa Partner, Eltern, Kinder oder andere Familienangehörige. Die Therapie nutzt daher auch die Stärken des sozialen Umfelds. Das kann das Vertrauen in der Partnerschaft oder der Zusammenhalt in der Familie sein, der hilft, gemeinsam Lösungen zu finden.  

Die systemische Therapie wird in der Regel mit flexiblen Sitzungsabständen durchgeführt. Als Kurzzeittherapie kann sie bis zu zweimal zwölf Sitzungen umfassen, als Langzeittherapie können maximal 48 Sitzungen beantragt werden.

Die Psychoanalyse und die tiefenpsychologisch fundierte Therapie helfen, unbewusste Konflikte aufzudecken und langfristige Veränderungen zu ermöglichen. Die Psychoanalyse analysiert vergangene, oft verdrängte Erfahrungen. Die tiefenpsychologisch fundierte Therapie ist eine Weiterentwicklung davon und konzentriert sich hingegen stärker auf aktuelle psychische Konflikte und die Gegenwart. Solche Konflikte können das Selbstwertgefühl betreffen oder im Zusammenhang mit Verlust- und Trennungsängsten oder durch wiederkehrende Muster in Beziehungen entstehen.

Ziel ist in beiden Verfahren die Bearbeitung von Konflikten, die einer psychischen Erkrankung wie Depression zugrunde liegen. Beide Therapieverfahren ermöglichen tiefgehende Selbstreflexion und können nachhaltige Veränderungen bewirken. 

Die Psychoanalyse umfasst in der Regel zwei bis drei Sitzungen pro Woche und erstreckt sich über 160 bis maximal 300 Sitzungen Einzeltherapie (80 bis 150 bei Gruppentherapie).  Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie umfasst in der Regel ein bis zwei Sitzungen pro Woche und erstreckt sich über 60 bis 100 Sitzungen Einzeltherapie (60 bis 80 bei Gruppentherapie). Beide Verfahren werden oft als Kurzzeittherapie (bis zu 24 Stunden) durchgeführt.

Für die Akutbehandlung von Depression ist eine Psychoanalyse eher nicht geeignet.

Die Lichttherapie gilt als wirksame Methode zur Unterstützung der medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlung bei saisonal bedingter Depression.

Den Patienten wird empfohlen, sich je nach Lichtquelle und -intensität täglich für 30 Minuten bis 2 Stunden vor eine spezielle Tageslichtlampe zu setzen (10.000 Lux Beleuchtungsstärke, UV-Filter und als CE-Medizinprodukt zertifiziert). Die Behandlung kann zwischen einer Woche und zwei Monaten dauern. Etwa 50 - 60% der Patienten mit jahreszeitlich bedingter Depression erleben nach einer Lichttherapie eine Verbesserung ihrer Symptome. „Erfahrene“ Patienten beginnen oft bereits im Oktober mit einer vorbeugenden Lichttherapie.

Viele Patienten mit Depression haben Schlafstörungen. Ein Großteil bemerkt Veränderungen im Schlaf-Wach-Rhythmus. Wissenschaftliche Untersuchungen konnten zeigen, dass therapeutischer Schlafentzug die Stimmung aufhellen kann.

Der therapeutische Schlafentzug stellt eine Unterstützung der medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlung dar und wird in der Regel im Rahmen einer stationären Behandlung durchgeführt. Er eignet sich vor allem für Patienten, die unter einem ausgeprägten Morgentief oder starken Schlafstörungen leiden.

Zwei- bis dreimal pro Woche bleiben die Patienten eine Nacht oder die zweite Nachthälfte wach und schlafen auch am nächsten Tag nicht. Bei 50- 60 % der Patienten kommt es meist in den frühen Morgenstunden zu einer abrupten Verbesserung von Stimmung und Antrieb bis hin zum vollständigen Abklingen aller depressiven Beschwerden. Allerdings hält dieser Effekt bei den meisten Patienten nur bis zur nächsten Nacht an, in der wieder regulär geschlafen wird. 

Die Elektrokrampftherapie (EKT) wird bei Patienten mit schwerer oder chronischer Depression eingesetzt, wenn medikamentöse und psychotherapeutische Behandlungen nicht ausreichend wirken. Sie gilt als wirksamstes Therapieverfahren bei wahnhaften und therapieresistenten Depressionen.

Die EKT ist eine Behandlung mit Strom und einer kurzen elektrischen Reizung des Gehirns (20 bis 30 Sekunden). Die Behandlung wird unter kurzer Vollnarkose durchgeführt und es werden muskelentspannende Medikamente gegeben, um Muskelkrämpfe zu vermeiden. Der Patient erhält meist zwei bis drei Anwendungen pro Woche, insgesamt meist acht bis zwölf. Bei der Mehrzahl der Patienten (je nach Vorbehandlung 50 bis 90 %) kann mithilfe der EKT eine entscheidende Verbesserung der Depression erreicht werden. Während und nach Abschluss der EKT wird eine medikamentöse Therapie fortgesetzt, um Rückfälle zu verhindern.

Nebenwirkungen und Risiken der EKT sind vor allem das Narkoserisiko und manchmal vorübergehende Gedächtnisstörungen. Für viele Patienten ist die in Kurznarkose durchgeführte EKT weniger belastend als eine anhaltende schwere Depression mit langwierigen medikamentösen Therapieversuchen.

Weiterführende Informationen:

Broschüre: EKT in 24 Fragen (223,2 KiB)

Bei der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation (rTMS) werden Nervenzellen in bestimmten Hirnbereichen von außen mithilfe eines Magnetfelds stimuliert. Dafür wird eine Magnetspule am Kopf angelegt. Die Behandlung wird meist während eines stationären Aufenthalts durchgeführt, mittlerweile aber auch ambulant angeboten. Patienten kommen dafür über einen Zeitraum von drei bis sechs Wochen täglich in die Klinik oder ein rTMS-Zentrum, wobei eine Sitzung meist 20-30 Minuten dauert. Im Unterschied zur EKT ist eine Narkose nicht notwendig. Außer eventuellen Kopfschmerzen treten keine Nebenwirkungen auf. Die rTMS wird vor allem bei therapieresistenter Depression empfohlen, das bedeutet, wenn mindestens zwei verschiedene Antidepressiva und Psychotherapie nicht den erwünschten Erfolg haben. Aber auch bei weniger hartnäckigen Depressionsformen kann rTMS zum Einsatz kommen. Dabei sollten Patientinnen und Patienten sich ausschließlich an erfahrene Behandler wenden. Kliniken, die dieses Verfahren anwenden oder erforschen, finden Sie unter folgendem Link: DGHP Kliniken.

Die Vagusnervstimulation (VNS) ist ein Behandlungsversuch für Menschen mit chronischer oder wiederkehrender, schwerer Depression. Sie wird in spezialisierten Zentren als Zusatztherapie eingesetzt, da es derzeit noch nicht ausreichend Studien zur Wirksamkeit gibt. Bei der VNS wird den Patienten ein Stimulator unter die Haut auf Höhe des Schlüsselbeins implantiert (ähnlich einem Herzschrittmacher). Der Stimulator gibt dann regelmäßig milde elektrische Impulse an den sogenannten Vagusnerv ab. Durch die Stimulation des Vagusnervs werden u.a. die Bereiche des Gehirns angeregt, welche die Stimmungslage steuern. Der mögliche Therapieerfolg der VNS tritt erst im längerfristigen Verlauf nach 3 bis 12 Monaten ein. Wie andere Behandlungen auch, kann die VNS mit Nebenwirkungen einhergehen. Die häufigsten Begleiterscheinungen sind Heiserkeit oder Husten während der kurzen elektrischen Stimulationsphasen, welche aber gut handhabbar sind.

Neben der medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlung werden ergänzende Maßnahmen empfohlen, die zur Stabilisierung und Verbesserung der Lebensqualität beitragen können.

Soziotherapie unterstützt Betroffene mit schweren oder chronischen Depressionen dabei, ihren Alltag besser zu bewältigen und wieder am sozialen Leben teilzunehmen. Klinikaufenthalte sollen vermieden und die Eigenverantwortung gestärkt werden. Maßnahmen sind beispielsweise die Begleitung bei Behördengängen oder Arztterminen, Hilfe bei Sozialleistungen und auch die Förderung sozialer Kontakte. Für eine Verordnung sprechen Sie mit Ihrem Haus- oder Facharzt.

Ergotherapie wird empfohlen, wenn depressive Symptome zu Einschränkungen im Alltag führen. Sie hilft, praktische Fertigkeiten wie Kochen, Einkaufen oder Haushaltsführung zurückzugewinnen. Auch ein strukturierter Tagesablauf wird aufgebaut. Kreative Tätigkeiten und Entspannungsverfahren wie progressive Muskelentspannung können ebenso Bestandteil einer Ergotherapie sein.

Studien haben gezeigt, dass regelmäßige körperliche Aktivität zu einer Abnahme depressiver Symptome beitragen kann. Deshalb ist Sport in vielen Kliniken Teil des Therapieplanes. Aber auch außerhalb wird regelmäßige körperliche Aktivität z.B. in Reha-Sportgruppen empfohlen. Mehr zum Thema finden Sie hier. 

Selbsthilfegruppen und Onlineforen bieten Betroffenen die Möglichkeit, sich mit anderen auszutauschen, Erfahrungen zu teilen und gegenseitige Unterstützung zu erfahren. Sie können helfen, die Erkrankung besser zu verstehen, ermöglichen soziale Kontakte und helfen Rückfällen vorzubeugen. Auch Online-Programme und Apps können Patienten in einem aktiven Umgang mit der Erkrankung unterstützen („Selbstmanagement“).

Mehr zum Thema finden Sie hier. 

Häufig erfolgt die Rückfallvorbeugung mithilfe von Medikamenten, deren Wirksamkeit gut gesichert ist. Das Risiko, eine weitere depressive Phase zu erleiden, kann mithilfe von Antidepressiva stark reduziert werden. In der Regel bewirken Antidepressiva das Abklingen der Depression. Danach wird meist eine sechs- bis ca. zwölfmonatige Weiterbehandlung mit demselben Antidepressivum in gleicher Dosis empfohlen („Erhaltungstherapie“). Sollte dann keine erneute Depression auftreten, kann in Abstimmung mit dem behandelnden Arzt das Medikament langsam abgesetzt werden. Die Voraussetzungen hierfür sind, dass sich der Betroffene in einer stabilen Lebenssituation befindet und keine großen Veränderungen anstehen.

Menschen, die bereits zwei bis drei depressive Episoden erlitten haben, wird empfohlen, das Antidepressivum mindestens zwei Jahre lang einzunehmen (Langzeitprophylaxe). Bei der Entscheidung für oder gegen eine solche Langzeitbehandlung sollte auf jeden Fall der behandelnde Facharzt hinzugezogen werden. Gemeinsam sollten sorgfältig die Vor- und Nachteile der Behandlung abgewogen werden.

Neben der Einnahme von Medikamenten ist Psychotherapie eine weitere Möglichkeit, Rückfällen vorzubeugen. Studien zeigen: Depressive Patienten, die mit Kognitiver Verhaltenstherapie behandelt wurden, erlitten weniger Rückfälle als nicht behandelte Studienteilnehmer. Dafür wird nach der Akutbehandlung die Psychotherapie weitergeführt mit dem Ziel, Betroffene langfristig zu stabilisieren. Gemeinsam werden beispielsweise Risikofaktoren und individuelle Frühwarnzeichen für eine erneute depressive Episode erarbeitet und ein Krisenplan mit Bewältigungsstrategien und Anlaufstellen erstellt.