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Psychotherapie



Verhaltenstherapie

Wirksamkeit

Die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie für die Behandlung depressiver Störungen ist bisher am besten untersucht und am deutlichsten nachgewiesen (1). Ausgangspunkt dieser Behandlung ist die Annahme, dass es sich bei der Depression um ein "erlerntes Fehlverhalten" handelt, das durch Einüben neuer Verhaltensweisen überwunden werden kann. Diese ungünstigen erlernten Muster können sowohl das Verhalten selbst als auch ungünstige Denkmuster betreffen (2).

Da das Denken mit dem Handeln eines Menschen verbunden ist, entspricht nach diesem Konzept bei depressiven Patienten ein solches negatives Denkmuster auf der kognitiven Ebene der Niedergeschlagenheit auf der Gefühlsebene und der Antriebsschwäche auf der Handlungsebene.

 

Depressionsspirale

Denken und Handeln sind bei der Depression oft so miteinander verwoben, dass sie sich gegenseitig verstärken und eine Besserung der Depression erschweren. Wissenschaftler sprechen hier von der Depressionsspirale. Ein typisches Merkmal der depressiven Erkrankung ist das subjektive Gefühl vieler Patienten, "in einem Teufelskreis gefangen" zu sein. Depressiv gestimmte Menschen wirken oft belastend auf ihre Umwelt oder glauben von sich selbst, eine Last für die anderen zu sein. Deshalb werden sie von anderen gemieden oder sie ziehen sich selbst zurück, um die anderen nicht "herunterzuziehen".

Dieser Rückzug aber führt zu einem Verlust an Aktivität. Das Fehlen von sozialen Kontakten, Anregungen und Impulsen von außen verstärkt dann zusätzlich die depressive Verstimmung. Die Folge ist ein noch weiter gehender Rückzug mit noch größerem Kontaktverlust, der in totaler Isolierung und Passivität enden kann.

 

Erlernte Hilflosigkeit

Ungünstige Denk- und Verhaltensmuster entstehen, indem z.B. aus der realen Erfahrung der Ohnmacht in einer ganz bestimmten Situation oder Lebensphase die Einstellung bzw. der "Lerneffekt" entsteht, generell im Leben nichts bewirken zu können (3).
Diese "erlernte Hilflosigkeit" bedeutet eine Verarmung des Denkens und eine Fixierung auf reduzierte Denkmuster wie: "das kann nur mir passieren, musste ja so kommen, ich kann ja eh nichts machen".


 

Die 5 Schritte der kognitiven Verhaltenstherapie

Die kognitive Verhaltenstherapie versucht, eingefahrene negative Denkmuster in fünf Schritten gemeinsam mit dem Patienten zu verändern. Manchmal erfolgt die Therapie in Gruppen, um durch gemeinsame Arbeitsschritte und -erfolge den Ansporn bei den Betroffenen zu erhöhen und den Teilnehmern zu zeigen, dass sie nicht allein mit ihren Beschwerden sind.

Schritt 1
Patient und Therapeut definieren die Schlüsselprobleme, der Patient wird in seiner negativen Sichtweise akzeptiert. Einhergehend mit dem Aufbau der therapeutischen Beziehung wird zwischen Patient und Therapeut ein Arbeitsbündnis geschlossen.

Beispiel: Frau R. fühlt sich einsam und hat kaum mehr soziale Kontakte. Wenn sie Freunde oder Bekannte trifft, hat sie häufig das Gefühl, nicht gemocht oder benachteiligt zu werden.

Schritt 2
Patient und Therapeut besprechen den Aufbau von angenehmen, positiven Aktivitäten und den Abbau von belastenden, negativen Aktivitäten. Gemeinsam entwickeln sie Ideen, wie dies im Alltag umzusetzen ist (z.B. häufige Pausen, Entspannungsübungen, kleine Belohnungen, Ablehnung von überfordernden Arbeitsgängen etc.).

Beispiel: Frau R. erkennt, dass sie sich zu viele verpflichtende Aktivitäten aufbürdet, ohne auf einen angenehmen Ausgleich zu achten. Neben ihrem Halbtagsjob versucht sie den Haushalt perfekt zu erledigen, geht aber nur noch selten von selbst auf ihre Freunde und Bekannten zu.

Schritt 3
Die Wiederaufnahme von Kontakten zu Freunden und Bekannten, aber auch das eigene Verhalten in alltäglichen Situationen stehen im Mittelpunkt dieser Phase. Die Gestaltung eines sozialen Netzwerks sowie der Aufbau von sozialen Fertigkeiten werden besprochen. In Rollenspielen übt der Patient mit spezifischen alltäglichen Problemen umzugehen (durchsetzen in Konfliktsituationen, diskutieren mit Arbeitskollegen), die eigenen Interessen wahrzunehmen und seine Kontaktfähigkeit wieder herzustellen bzw. aufzubauen. An Stelle alter Denk- und Handlungsweisen werden neue Möglichkeiten erschlossen, wobei Sinn und Ziele des Rollenspiels gemeinsam mit dem Patienten besprochen und schließlich auf den Alltag übertragen werden.

Der Patient erkennt seine eigenen Denkweisen als "hausgemachtes Problem", nicht als unumstößliche Realität. Er lernt den Automatismus eingefahrener negativer Denkmuster zu erkennen, zu überprüfen und gegebenenfalls durch alternative Sichtweisen zu ersetzen. So lassen sich etwa Grundannahmen wie "Alle sind gegen mich; keiner findet das, was ich mache, gut" auswechseln gegen "Alle sind mir gegenüber positiv eingestellt; es liegt an mir, was ich daraus mache". Der Patient lernt auch in schwierigeren Situationen die Kontrolle zu behalten und erlangt seine frühere soziale Kompetenz zurück.

Schritt 4
Die "Erfolg-Vergnügen-Technik" als alternatives Denk- und Wahrnehmungsmodell wird vorgestellt. Hierzu planen Therapeut und Patient praktische Aktivitäten und deren Umsetzung (z.B. Wochenplanung mit abgestuften Aktivitäten). Ziel ist es, ein ausgewogenes Verhältnis zwischen unangenehmen Pflichten und angenehmen Tätigkeiten im Tagesablauf  herzustellen.

Beispiel: Frau R. lernt in der Therapie, angenehme Aktivitäten und Hobbys schrittweise wieder mehr in ihre Wochenplanung aufzunehmen. Sie macht nun mehrere kleine Pausen am Tag, in denen sie kurz ein Café besucht oder Musik hört und trifft einmal in der Woche ihre Freundin zu einem Kegelabend. Sie lernt, dass ihre Stimmung sich bessert, wenn sich angenehme und unangenehme bzw. neutrale Aktivitäten die Waage halten.

Schritt 5
In dieser letzten Phase geht es vor allem um Erhaltung und Stabilisierung des Therapieerfolgs, den Umgang mit Rückschlägen sowie um vorbeugende Interventionen.

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Interpersonelle Therapie

Auch die Wirksamkeit der IPT bei depressiven Patienten ist in methodisch sorgfältigen wissenschaftlichen Untersuchungen belegt worden (4). Derzeit bieten nur wenige Therapeuten in Deutschland diese Form der Therapie an. Im Mittelpunkt der therapeutischen Gespräche stehen die Beziehungen des Patienten zu seinen Mitmenschen. Auch wenn Konflikte mit Partnern oder Angehörigen selten eine Depression auslösen, so werden umgekehrt die Beziehungen des Patienten meist durch die Krankheit stark belastet.
Durch das Aufgreifen von Themen wie Trauer und Abschluss von Lebensabschnitten eignet sich die Interpersonelle Psychotherapie auch besonders gut für ältere Menschen. Gerade für ältere Menschen konnte die Wirksamkeit der Interpersonellen Therapie besonders gut nachgewiesen werden (5).

Basis der Interpersonellen Therapie bilden wissenschaftliche Untersuchungen, die gezeigt haben, dass Depressionen mit folgenden vier Bereichen in Verbindung stehen:

(A) Verlust von geliebten Menschen und Trauer,
(B) menschliche Konflikte,
(C) Abschluss von Lebensabschnitten,
(D) Kontaktschwierigkeiten.

Aus diesen vier Bereichen werden meist zwei Themen ausgewählt, die für den jeweiligen Patienten am wichtigsten sind. Ist Trauer ein zentrales Thema, weil z.B. der Lebenspartner verstorben ist oder ein anderes unglückliches Ereignis eingetreten ist, wird der Ausdruck von Trauer gefördert, Interessen und neue Beziehungen werden aufgebaut. Stehen interpersonelle Konflikte im Mittelpunkt, sollen diese zunächst erkannt und mit dem Partner diskutiert werden.
Bei einem problematischen Rollenwechsel, z.B. von der Berufstätigkeit in die Berentung, ist es von Bedeutung, den Verlust der alten Rolle anzunehmen und zu betrauern, die neue Rolle positiv zu sehen und das Selbstwertgefühl wiederherzustellen. Leidet ein Patient unter Kontaktproblemen, wird er beim Schließen von Freundschaften unterstützt.

Der Therapeut ermuntert den Patienten stets zum Ausdruck seiner Gefühle und Gedanken. Neue oder schwierige Situationen werden immer wieder im Rollenspiel geübt.

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Psychoanalyse und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie nimmt an, dass das Problem oder die Erkrankung auf einem unbewussten inneren Konflikt beruht, der durch negative oder unangenehme Erfahrungen oder Erlebnisse in der individuellen Geschichte/Kindheit entstanden ist. Der Therapeut versucht daher, diesen Konflikt bewusst zu machen. Durch das wiederholte Erinnern und Durchleben dieser Erfahrungen sollen Symptome aufgelöst und die Depression geheilt werden.

Im Unterschied zur tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie geht man bei der klassischen Psychoanalyse davon aus, dass mehrere unbewusste Konflikte verursachend sind. Eine Psychoanalyse geht daher stärker in die Tiefe. Die klassische Psychoanalyse ist mit 100 bis 200 oder mehr Sitzungen und 2 bis 4 Sitzungen in der Woche die längste und intensivste Form der Psychotherapie.

Zur Wirksamkeit der psychoanalytischen Therapien liegen bisher wenige Belege aus methodisch guten Untersuchungen vor. Hieraus kann jedoch nicht geschlossen werden, dass diese Therapieverfahren nicht doch bei zahlreichen depressiven Patienten erfolgreich sind.

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Der richtige Therapeut

Für die Wahl des richtigen Psychotherapeuten gibt es keine Faustregel - nur soviel: die "Chemie" muss stimmen. Zu Ihrem Therapeuten sollten Sie Vertrauen haben, so dass Sie auch Auseinandersetzungen mit ihm führen können, die unweigerlich in einer Therapie auftreten. Der Therapeut oder die Therapeutin sollte genügend Einfühlungsvermögen aufbringen, Ihre Lage zu verstehen und Ihre Gefühle nachvollziehen zu können. Auch sollte er eine klare Vorstellung von dem geben, was Sie erwartet. Vorsicht sollte bei "Schnell- oder Wunderheilern" geboten sein.

Die Psychotherapie kann von einem behandelnden Psychiater oder Nervenarzt, einem Facharzt für Psychotherapie oder psychologischen Psychotherapeuten verordnet werden. Eine Psychotherapie kann sowohl von Ärzten als auch von Psychologen durchgeführt werden. Dabei sollte auf den Zusatztitel "Psychotherapeut" geachtet werden, der seit 1999 geschützt ist. Therapeuten mit dieser Bezeichnung haben eine einheitliche Grundausbildung absolviert und die generelle Erlaubnis zur Ausübung des Berufes des Psychotherapeuten erlangt. Erkundigen Sie sich bei Ihrem Hausarzt, ob dieser mit Psychotherapeuten zusammenarbeitet oder sie an einen Kollegen vermitteln kann, der entsprechende Kooperationen aufgebaut hat.

Adressen von Psychotherapeuten geben die örtlichen Krankenkassen oder die örtliche Kassenärztliche Vereinigung heraus. Auch der Psychotherapie-Informations-Dienst vermittelt Anschriften und Telefonnummern registrierter Psychotherapeuten in ganz Deutschland. Wegen zum Teil längerer Wartezeiten lohnt es sich, sehr frühzeitig Kontakt zu Therapeuten aufzunehmen. Keiner kann Ihnen im Voraus sagen, welcher Therapeut der richtige für Sie ist. Haben Sie sich zusammen mit Ihrem Arzt oder Psychologen für eine bestimmte Therapie entschieden, sollten sie mit einem Therapeuten sogenannte probatorische Sitzungen vereinbaren, in denen Sie herausfinden können, ob Sie eine fruchtbare Zusammenarbeit aufbauen können. Maximal fünf probatorische Sitzungen werden von der Krankenkasse unabhängig von der später bewilligten Anzahl von Stunden bezahlt. Natürlich kann auch Ihre jeweilige Ärztin oder Ihr Arzt die Therapie führen, sofern sie oder er dafür ausgebildet ist. Legen Sie großen Wert auf diese Gespräche - nur wenn die Rahmenbedingungen stimmen und Sie Vertrauen fassen können, kann die Therapie Erfolg bringen.

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Andere Psychotherapien

Neben den genannten Therapien wird depressiven Patienten eine große Zahl weiterer Behandlungsmöglichkeiten angeboten wie z.B. Musik-, Kunst- oder Tanztherapie. Problematisch ist, dass wissenschaftliche Untersuchungen die Wirksamkeit dieser Verfahren bisher nicht belegen konnten. Dies bedeutet nicht, dass die eine oder andere Therapie nicht für den einzelnen Patienten eine große Hilfe sein kann.

Als alleiniger Behandlungsansatz sind diese Verfahren aber bei schweren Depressionen nicht zu empfehlen, da das Risiko der Unwirksamkeit relativ hoch ist und man Therapien vorziehen sollte, deren Wirksamkeit überzeugend bewiesen wurde.

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Referenzen

(1) Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I.M. (1998). A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. Journal of Affective Disorders, 49(1), 59-72.

(2) Vgl. Hautzinger, M. (1998). Depression. In: Fortschritte der Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe.

(3) Henkel, V., Bussfeld, P., Möller, H.-J., & Hegerl, U. (2002). Cognitive-behavioural theories of helplessness/hopelessness: Valid models of depression? European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 252, 240-249.

(4) Weissman, M.M., Klerman, G.L., Prusoff, B.A., Sholomskas, D., & Padian, N. (1981). Depressed outpatients. Results one year after treatment with drugs and/or interpersonal psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 38(1), 51-55.

(5) Reynolds, C.F., Frank, E., Perel, J.M., et al. (1999). Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial in patients older than 59 years.
Journal of the Medical American Association, 281, 39-45.

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